Inschrijfformulier

INSCHRIJFFORMULIER

HUISARTSENPRAKTIJK BANDKERAMIEK

Wij verwelkomen u graag in onze praktijk!

Vul onderstaand inschrijfformulier voor ons in en wij nemen vervolgens contact met u op om een afspraak in te plannen.

Aelserhof 45
6181 LB Elsloo

Mw. M.A. Bremers

Mw. S.H.C.M. Smeets

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboortplaats

Geboorteland

BSN

Burgerlijke staat

Adres

Postcode / Woonplaats

Telefoon vast

Telefoon mobiel

E-mailadres

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Relatie contactpersoon

Opleiding

Werk

Woonsituatie

Gezinssamenstelling

Apotheek van inschrijving

Naam vorige huisarts

Woonplaats vorige huisarts

Reden van vertrek

Belangrijke ziektes of gebeurtenissen

Komen er bepaalde ziektes in uw familie voor?

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP - Landelijk Schakelpunt (zie www.volgjezorg.nl/toestemming voor meer informatie)

akkoord

niet akkoord

Ik ga ermee akkoord dat mijn onherkenbaar gemaakte medische gegevens gedeeld worden met de Universiteit Maastricht ( RNFM )

akkoord

niet akkoord

Ik geef toestemming om mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts op te vragen

akkoord

niet akkoord

Ik geef toestemming om een account aan te maken voor het patiëntenportaal. Ik heb een eigen E-mailadres en mobiel telefoonnummer

akkoord

niet akkoord

Bedankt voor uw inschrijving.

We nemen zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.

Bel de praktijk

Huisartsenpraktijk Bandkeramiek Elsloo

046 – 437 16 60 (toets 1 voor spoed)
bandkeramiek@ezorg.nl
Aelserhof 45
6181 LB, Elsloo

Spoed buiten kantooruren:

046-400 99 25 toets 1

www.spoedpost-westelijke-mijnstreek.nl

Privacyverklaring